Notas de la reunión del Comité de Ética Asistencial-HUNSC de 11/05/12
Autor: David Curbelo
Aquí tienen las notas que
comenté en la sesión de ayer. A través de extractos de artículos (CEF y otros)
y notas que cogí en el Seminario, he intentado trasladar parte de lo comentado
en Salamanca, en el Seminario de la Cátedra de Bioética de Comillas. Sólo he
pretendido sentar algunas bases para poder iniciar un debate, no se dan
respuestas, pero se plantean muchos interrogantes. Pero creo que es necesario
poner los pies en la tierra y partir de una base común para dialogar en igualdad
de condiciones y abiertos a todas las posibilidades. Las intervenciones de
todos sin duda enriquecieron muchísimo estas notas, pero eso no lo podré
trasladar a quien no pudo asistir. Aún así confío en que les ayuden un poco.
Una certeza común salió de Salamanca, y de la sesión de ayer: nos falta
EDUCACIÓN. Una dura tarea por delante.
En la relación médico-paciente,
los principios de autonomía, beneficencia y justicia rigen las distintas
conductas.
Los principios de autonomía y
beneficencia están relacionados con el "bien individual" ya que
aluden a los deberes y derechos de los pacientes por un lado, y del médico por
el otro. Mientras que el principio de justicia, hace referencia al "bien
común", al bien de la sociedad en su conjunto.
El médico y el paciente: una relación social
La relación entre el médico y el
paciente no se encuentra aislada. Si bien se da en un ámbito de intimidad, esta
relación es una representación singular de la relación de la medicina con la
sociedad. En su libro Fundamentos de bioética, el médico Diego Gracia
afirma que "por más solos que estén el médico y el paciente en el
gabinete o en la consulta, el acto que realizan nunca es del todo solitario,
hay siempre con ellos un tercer sujeto, la sociedad". Esta tercera
parte de la relación incluye tanto las instituciones hospitalarias como las
entidades de seguridad social y el Estado.
Teorías de justicia y su aplicación en el ámbito de la salud
Con esta "tercera
parte" de la relación médico-paciente, queda situado el tema de la
justicia en el contexto real de la salud.
Con el fin de analizar y tratar
de solucionar el problema de la distinción de los recursos sanitarios,
generalmente se han tenido en cuenta distintas teorías de justicia como las utilitaristas,
las teorías basadas en la "libertad" y las basadas en la
"igualdad social".
La justicia como utilidad social
Uno de los principales
representantes del utilitarismo es John Stuart Mill, discípulo del precursos,
Jeremy Bentham. Este autor afirma que existen diferentes sentidos del término
"justicia" y sostiene que la justicia es dar a cada uno lo suyo
(aunque esto ya lo dijo Ulpiano), aunque señalando que "lo suyo" es
"lo más útil", es decir, aquello que produce mayor
"felicidad". El utilitarismo identifica la justicia distributiva con
la mayor "utilidad pública".
En la vida moral, se puede
afirmar que lo útil es lo "justo" y cuando no se obra de acuerdo a
este principio, se está actuando de manera "injusta". De esta manera,
el criterio de utilidad se transforma en un criterio ético, siendo la utilidad
el criterio de justicia.
Con relación a la salud, el
utilitarismo impone la idea de que la justicia distributiva debe regirse con el
principio de costo/beneficio, buscando siempre la optimización del gasto. El
objetivo es llegar a brindar "atención primaria de salud" a las
personas, para que puedan llevar una vida social y económicamente productiva.
La justicia como libertad
Dentro de esta forma de
pensamiento se puede encontrar a Adam Smith y su teoría de la "mano
invisible". Lo que Smith sostenía era que existían ciertas "naturales
inclinaciones del hombre que lo llevarían a buscar el fenómeno de sus propios
derechos naturales guiados por una 'mano invisible' " que permitiría
que alcanzara el bien de la comunidad.
Según esta teoría, la
distribución de los recursos sanitarios queda ligada al mercado, que opera
según el principio material de la capacidad para pagar: la asistencia sanitaria
no es un derecho sino un servicio al que cada uno podría (o no) acceder.
En esta concepción, la justicia
se observa en una sociedad que respeta la libertad de sus integrantes para
actuar de acuerdo con su propia iniciativa. Cualquier tipo de intervención por
parte del Estado se considera coacción.
La justicia como igualdad social
Uno de los representantes de
esta teoría es Karl Marx. La idea central de su pensamiento es que debe
coincidir la justicia con la igualdad a través del supuesto de dar a cada uno
según sus necesidades.
Llevando el pensamiento de Marx
al ámbito de la salud, se entiende ésta como una "capacidad" y la
enfermedad como una "necesidad". Marx afirma que la asistencia
sanitaria tiene que ser un servicio público, para que todos los individuos de
la sociedad tengan derecho a recibir asistencia sanitaria. El ejercicio de la
medicina deja de ser una actividad privada para pasar a ser una actividad
sostenida por la sociedad en su conjunto.
Algunas conclusiones en torno al principio de Justicia
El principio de justicia es muy
complejo para encasillarlo en definiciones puras, alejadas de la vida
cotidiana. Si bien cada una de las teorías acerca de la justicia tiene aspectos
interesantes para tener en cuenta al momento de construir un sistema sanitario
justo.
Es cierto también que dicho
sistema es un ideal a alcanzar, puesto que apelar a alguna de estas teorías
funcionaría dentro de ciertos contextos pero no en otros.
La cantidad de objetivos, planes
y políticas que se deben conjugar para llevar a cabo dicha construcción muestra
que la tarea es compleja y que sólo se pueden tener ciertos supuestos básicos
ya que, una vez puesto en marcha el sistema, surgen nuevos problemas, que
obligan a modificar los modos de actuar.
La escasez de los recursos sanitarios y las necesidades
ilimitadas de los pacientes, genera numerosos cuestionamientos de justicia
distributiva.
Las políticas de salud se
enfrentan al problema de la distribución de los diferentes recursos y servicios
sanitarios. Frente a esto, surgen cuestionamientos acerca de cuáles son los
recursos básicos y necesarios y cuáles, prescindibles.
Las instituciones sanitarias: políticas aplicadas y
problemas
El problema de las políticas de
salud parte de un principio elemental de la economía: los bienes son escasos y
las necesidades son ilimitadas. A partir de esta escasez por un lado y la falta
de límites por el otro, junto con la quiebra del Estado de bienestar, es de
donde surgen los cuestionamientos de lo que se llama "justicia
distributiva", que se ve reflejada en las políticas sanitarias que se
aplican para una mejor distribución de los diferentes servicios.
Además, dentro de los servicios
a distribuir surgen problemas, puesto que se plantea la necesidad de una
ponderación de los recursos con los que se cuenta, partiendo de los más básicos
y necesarios hasta aquellos de los que se puede prescindir.
Este tema es el núcleo en el que
se centran todos los demás problemas del ámbito sanitario, ya que en él se
conjuga el papel de la institución hospitalaria como institución social.
El sistema
sanitario de un país lo componen el conjunto de entidades, organismos y
recursos tanto humanos como estructurales, el conjunto de servicios sanitarios
e instituciones públicas y privadas encargados de la producción de los
servicios sanitarios, y sus interrelaciones entre ellos, es decir, las
diferentes formas de organización que puede adoptar el sector sanitario de un
país de acuerdo con la planificación realizada por sus dirigentes sanitarios.
Los sistemas
sanitarios son los instrumentos operativos, la estructura articulada de
recursos humanos y estructurales, tanto públicos como privados, que se crean,
bien directamente (mercado liberal) o a través de los gobiernos (mercado
público) en los diferentes países para operar directa e indivisiblemente con
los modelos sanitarios teóricos diseñados y planificados por sus gobernantes, a
través de la legislación sanitaria, siendo por ello muy frecuente la confusión
entre el modelo sanitario, parte teórica inicial y de desarrollo y el sistema
sanitario, que es la parte práctica y de actuación sanitaria en sí.
En la mayoría de
los países de la OCDE, la atención sanitaria y los sistemas sanitarios son
considerados como parte del Estado del Bienestar, entendiéndose la atención
sanitaria y el cuidado de la salud como un bien social con el consiguiente
compromiso del gobierno del Estado, en un mayor o menor porcentaje de
participación, a garantizar un acceso adecuado a dichos servicios sanitarios.
Los sistemas sanitarios son producto de la historia y de la cultura de las
sociedades en que se desarrollan, y expresan los valores predominantes en las
mismas.
Una de las fuentes
principales del Estado del Bienestar de un país lo constituye la salud,
necesidad básica e ineludible y también irrenunciable del ser humano que
constituye un derecho fundamental primario, junto con la educación, la cultura,
la defensa y la seguridad y para su logro se requiere de la planificación y la
asignación de manera eficiente y eficaz, en base a impuestos o a través de los
presupuestos generales del Estado, de los recursos económicos necesarios
(recursos económicos susceptibles de un uso alternativo social) para la
obtención de los niveles de salud demandados por la sociedad.
Básicamente existen
tres modelos de sistemas sanitarios: modelo liberal, modelo socialista y
modelo mixto. El modelo liberal también llamado modelo de libre mercado, es
el modelo que impera en los Estados Unidos (EEUU). Tiene como características
que la salud es considerada como un bien de consumo, que no necesariamente
tiene que estar protegida por los poderes públicos en toda su amplitud. Las
compañías de seguros privadas compiten entre sí en la oferta de condiciones de
cobertura que pueden contratarse o no, libremente. El Estado realiza una
contribución a la asistencia sanitaria, invirtiendo prácticamente todo en
atender a grupos desfavorecidos y/o marginales sin recursos; las clases medias
y altas se pagan íntegramente sus asistencias, mediante el pago directo o a
través de seguros. El modelo sanitario liberal tiene como ventajas la alta
competitividad existente entre los diferentes proveedores para captar clientes.
Por otro lado está
el modelo sanitario socialista, que se caracteriza por propugnar una
financiación de la asistencia sanitaria en su totalidad por medio del Estado, a
través de impuestos o de los presupuestos generales del Estado; por ofrecer
cobertura universal y gratuita a toda la población; por ofrecer una cartera de
servicios amplia con características de equidad, gratuidad, accesibilidad y
universalidad a la población. El modelo socialista puro es incompatible con cualquier
estructura sanitaria de tipo privado o de seguros. El modelo socialista puro
sólo se ha dado en los países comunistas, de los que los únicos ejemplos que
quedan en la actualidad son Cuba y Corea del Norte.
Finalmente, existe
el modelo sanitario mixto (que es el implantado en Europa) en el que hay
participación del Estado en su financiación, pero admite y necesita del sector
privado y del sector asegurador para el sostenimiento de los sistemas
sanitarios.
El modelo Beveridge, es un tipo derivado del sistema mixto,
surgió en 1948 y es el que dio origen al Sistema Nacional de Salud en
diferentes países, Reino Unido, Suecia, Finlandia, Noruega, Dinamarca, Italia,
España y Portugal. La financiación de la sanidad pública, procede directamente
de los presupuestos generales del Estado y es prestada asimismo en condiciones
de universalidad, equidad y gratuidad. La financiación es total o
mayoritariamente dependiente de los fondos del Estado. En el caso español, y el
de otros países de Europa, como los ya citados, el presupuesto sanitario
público está fijado por los presupuestos generales del Estado. La planificación
y la salud pública quedan en manos del Estado y a través de los diferentes
procesos de descentralización acaecidos en todos los países también en mano de
las comunidades autónomas, municipios y corporaciones locales. Toda la
normativa sanitaria emana del Estado o de los órganos políticos
descentralizados, comunidades autónomas y municipios, en régimen de obligado
cumplimiento y revistiéndose la Administración política sanitaria como la máxima
autoridad administrativa y legal.
El análisis de las
formas organizativas del sistema sanitario pone de manifiesto hasta qué punto
cambios en la distribución de la titularidad de responsabilidades en la
financiación, gestión y provisión asistencial suponen una amenaza potencial
para la viabilidad organizativa y financiera del statu quo de la
investigación en los hospitales.
Como común
denominador de estas dimensiones de apreciación de la eficiencia pública en la
asignación de recursos destaca el dilema acerca del nivel de descentralización
de las decisiones de selección y dotación de recursos para proyectos de
investigación competitivos.
En los últimos
años, debido a una escasez de recursos, a unos costes crecientes, y a la
introducción de nuevas tecnologías, se han llevado a cabo, en diferentes
países, varios intentos de ordenar y priorizar los servicios sanitarios, dado
que los recursos disponibles son limitados, y el hecho de invertir más recursos
en un sector implica invertir menos recursos en otro (coste de oportunidad),
para asegurar la provisión de los servicios más importantes.
El término
priorizar implica la necesidad de elegir entre varios posibles usos de recursos
por los que compiten varios beneficiarios, es decir, es la decisión de asignar
recursos a uno de esos posibles beneficiarios antes que a otro, o simplemente
asignar más recursos a uno que a otro.
La universalidad de prestaciones junto con los objetivos de
equidad respecto a la cobertura asistencial y a los recortes presupuestarios originan
una crisis del modelo en continuo estado de evolución, crisis financiera que
obliga a ajustar el gasto con el máximo rigor económico y a priorizar de forma
estratégica los proyectos de inversión.
El derecho a una asistencia
sanitaria mínima surge a partir de las diferencias sociales y económicas que
existen entre las distintas personas consideradas como "consumidores"
potenciales de los servicios de salud.
En un principio, los hospitales
eran las instituciones que brindaban esta "asistencia sanitaria
mínima". Sin embargo, actualmente la medicina se ha modificado y también
lo han hecho sus objetivos: ya no solamente se procura mejorar la salud del
paciente o conseguir que nunca enferme (medicina preventiva); en algunos casos
el objetivo es que una persona continúe con vida aun cuando no puede hacerlo
por sus propios medios. Otro ejemplo se observa en la medicina estética o en la
dental, donde se realizan prácticas cuyo objetivo dista de ser solamente el
cuidado de la salud.
Distribución de recursos sanitarios
Cuando se habla de
"distribución" se entiende "repartir por asignación". Las
políticas de distribución en el ámbito sanitario deben ser cuidadosamente
analizadas, ya que entran en contacto con todos los aspectos del ser humano:
individual, social, político y económico.
Según Beauchamp y Childress,
existen cuatro tipos de problemas de distribución:
1.- División del presupuesto social completo
En todos los países del mundo,
la racionalización del presupuesto es una de las decisiones más importantes. El
presupuesto recaudado se debe dividir en aquellos objetivos mínimos que se
supone deben estar cubiertos en cualquier sociedad.
La salud se encuentra dentro de
estos objetivos, pero no es el único. Junto con la salud se encuentran:
educación, vivienda, defensa, cultura y ocio. Frente a esta situación, se sitúa
también el problema de pensar en la posibilidad de ponderar estos objetivos.
Estos objetivos son los que se
propone cualquier estado relativamente organizado. Son objetivos que deben
tratar de mantenerse ya que son los que permiten que la sociedad se desarrolle.
2.- Distribución dentro del presupuesto de salud
En este ámbito, es importante
entender que la salud no implica sólo un médico atendiendo a un paciente, sino
que también debe tenerse en cuenta todo lo que implica esa atención, ya sea
desde la infraestructura para la realización de análisis (tanto para prevención,
como para diagnóstico y curación de enfermedades) así como también la
investigación en fármacos, toxicología y epidemiología, entre otras
disciplinas, que insumen gran cantidad de recursos no sólo económicos sino
también humanos.
Una vez obtenido el presupuesto
por parte de las organizaciones políticas, se debe organizar también el método
o los criterios que se utilizarán para distribuir ese presupuesto en la
totalidad del ámbito de la salud.
3.- Distribución dentro del presupuesto de asistencia
sanitaria
En este segmento, hay que
distinguir entre prevención y tratamiento. Los gastos de
tratamiento son más altos que los de prevención pero la clave está en señalar
qué enfermedades son las que se deben prevenir. Para que la prevención sea
eficaz, es necesario el conocimiento de las causas que originan las
enfermedades a prevenir y para eso, se requiere una profunda investigación.
Asimismo, no se puede destinar
todo el presupuesto a la prevención, puesto que así se estarían desatendiendo a
las personas enfermas. Determinar qué enfermedades son prioritarias con
respecto a otras es también un problema.
4.- Asignación de tratamientos escasos para los pacientes
Todo sistema de asistencia
sanitaria se enfrenta al problema de la escasez. Si a esta escasez se le suma
la existencia de necesidades ilimitadas, se plantea un problema económico
básico.
Si bien debido al avance
biotecnológico, la medicina ha ampliado sus capacidades, algunas veces esta
característica juega en contra, ya que genera confusión entre lo que puede ser
un deseo y lo que puede ser verdaderamente una necesidad.
Las decisiones en este ámbito son,
quizás, las más difíciles, puesto que implica decidir quién merece más el
servicio. Y, a su vez, la respuesta a ese cuestionamiento da por entendido
quién va a ser el que no reciba dicho servicio.
El rol de las decisiones
En el ámbito sanitario surgen
innumerables cuestionamientos, como por ejemplo: ¿qué servicios médicos son los
más necesarios? ¿Qué criterio usamos para determinarlo? ¿Son los mismos para
todos los pacientes?
En el caso de haber logrado ponderar
los distintos servicios (y contando con la escasez de recursos), ¿a qué
paciente debe brindarse primero el servicio? Las exigencias de los pacientes
¿son realmente necesidades o deseos? ¿Se puede realizar una
"ponderación" de los pacientes?
Finalmente,
un cuestionamiento esencial en la planificación de las políticas de salud: la
distribución de los servicios de asistencia sanitaria, ¿debe estar a cargo del
Estado o del Mercado? ¿O de ambos? ¿Sistema de gestión público, privado o
mixto? ¿Conciertos con la sanidad privada?
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